孔为民任教：2018年新分期下宫颈癌的规范治疗

同类型球在世界上，结膜腺癌在女特质中所的感染率和死亡率位居第四位。2014年华北地区女特质所患恶特质中所，结膜腺癌感染率居于第六位，死亡率位居第八位。结膜腺癌总体感染率有攀升趋势，但每年始终有很多新的发水肿，结膜腺癌的治疗法仍须受到重视。FIGO（国际妇助产士联盟）外科的委员都会在2018年重新的增订了结膜腺癌的日后行，对结膜腺癌的治疗法产生了比较重大的制约。下述是结膜腺癌FIGO 2018新的日后行和各期治疗法解决方案。

一、结膜腺癌FIGO 2018新的日后行

1.新的日后行内容

到现有为止，FIGO日后行主要是基于药理研习安同类型检查，而2018年，FIGO外科的委员都会对此进唯了增订，允许影像研习和生理安同类型确诊原则上须日后行。和以往一样，对结膜腺癌的日后行有疑问时，选项最低日后行。FIGO 2018增订的新的日后行如表1表。

2.主要变化

1）水肿的横向增生，即上皮增生剖面将不日后参与日后行。黏膜脉管间或受侵也不能彻底改变日后行，但需标记出来，因为或许制约治疗法计划。

2）临界点都分立----了相对来说早于的日后行。如上皮增生剖面为3mm时，FIGO 2009原则上须为IA1期，而FIGO 2018新的增订的日后行中所原则上须为IA2期。水肿之外在输卵管颈，腺癌炊最主要径线为4cm时，FIGO 2009原则上须为IB1期，而FIGO 2018新的增订的日后行中所原则上须为IB3期。超越输卵管，侮辱上2/3，无宫正对面增生，增生腺癌腺癌炊最主要径线为4cm时，FIGO 2009原则上须为IIA1期，而FIGO 2018新的增订的日后行中所原则上须为IIA2期。

3）IB期腺癌炊微小新的降低了2cm作为边界线。增生腺癌上皮增生剖面≥5mm，腺癌炊最主要径线＜2cm为IB1期；2cm≤增生腺癌腺癌炊最主要径线＜4cm为IB1期；增生腺癌腺癌炊最主要径线≥4cm为IB3期。

4）新的增了IIIC期，为数不多粘液水肿转回为IIIC1期，有腹腰椎正对面水肿转回后于IIIC2期。同时降低了r（影像研习）和p（生理研习）字母来说明将水肿都从IIIC期的依据。例如：如果影像研习推断出粘液水肿转回，将都从IIIC1r期，而如果生理表现为粘液水肿转回，将都从IIIC1p期。用到的影像研习或生理研习工具要记录下来。

二、结膜腺癌的治疗法

1．越来越早结膜腺癌的治疗法（IA1-IB2，IIA1）

1）越来越早结膜鳞腺癌的治疗法

①IA1期

只能存留生子机能时，若无黏膜脉管间或受侵（LVSI），且切缘阴特质（切缘无增生特质水肿或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019原则上破例采用结膜锥形切练成，练成后密切随访，同时NCCN标明了锥形切时要整块摘除，要求距切缘3mm为阴特质，切缘阳特质时可日后唯次锥形切或结膜结扎；若LVSI（+），治疗法工具同IA2期。

不只能存留生子机能时，若LVSI（-），FIGO 2018破例筋膜皆同类型输卵管结扎；NCCN 2019破例：锥形切切缘阴特质；还有手练成禁忌症者观察，能手练成者也唯筋膜皆同类型输卵管结扎；若锥形切切缘阳特质，同样能日后次锥形切排除IA2/IB1，生理为不典型增生时破例筋膜皆同类型输卵管结扎，生理为腺癌时破例筋膜皆同类型输卵管结扎或次最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有，同时可重新的考虑唯前哨水肿活检（SLN）；若LVSI（+），治疗法工具同IA2期。

②IA2期

只能存留生子机能时，FIGO 2018破例可以选项下述几种工具：（1）结膜锥形形摘除赞针灸（或腹膜皆）粘液水肿；还有练成；（2）经腹、经阴或针灸下根治特质输卵管颈摘除赞粘液水肿；还有练成；NCCN 2019破例可以选项：1）唯结膜锥形切练成+粘液水肿；还有练成（可重新的考虑继续做SLN），要求整块摘除，距切缘3mm为阴特质；切缘阳特质时，日后次锥形切或唯结膜结扎；2）最常结膜结扎+粘液水肿；还有练成（可重新的考虑继续做SLN）。

不只能存留生子机能时，若LVSI（-），FIGO 2018破例唯筋膜皆同类型输卵管结扎或输卵管颈结扎+粘液水肿；还有练成/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018破例次最常同类型输卵管结扎或最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有练成；NCCN 2019破例可以选项：1）次最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有练成（可重新的考虑继续做SLN）；2）粘液皆照射+后收纳辐射线治疗法。

③IB1期

只能存留生子机能时，FIGO 2018破例唯最常结膜结扎+粘液水肿；还有练成，当选项唯经最常结膜结扎时，可以首先经针灸摘除粘液水肿，然后练成中所送冰冻生理以确认水肿阴特质，之后日后唯经最常结膜结扎；也可以分次手练成：首先针灸下摘除粘液水肿，1紧接著日后进唯经最常输卵管颈结扎；NCCN 2019破例唯最常结膜结扎+粘液水肿；还有练成±腰椎正对面水肿频域（可重新的考虑继续做SLN）。

不只能存留生子机能时，FIGO 2018破例唯次最常或最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有练成（实施最常同类型输卵管结扎时破例存留粘液神经系统，因为唯最常同类型输卵管结扎时，对自主神经系统（如腹下神经系统、肉块神经系统和粘液神经系统丛）的破损往往都会赞剧喝水、排便和特质机能受损和练成后生活质量的恶化）；NCCN 2019破例唯最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有练成±腰椎正对面水肿频域（可重新的考虑继续做SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不破例存留生子机能。FIGO 2018破例同龄水肿多选项最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有练成，年老妇女都可辐射线治疗法；NCCN 2019破例粘液皆照射+后收纳辐射线治疗法（A点总剂量率≥85Gy）±同期含镍（顺镍/特镍/顺镍+5FU）治疗。

2）越来越早结膜胰脏的治疗法

由于结膜则都会胰脏位置较深，且水肿不很强连续特质，而基本安同类型检查和手段对于开刀的病人率较差，因此只要水肿并未存留生子机能的愿望原则上决定其摘除输卵管。越来越早增生特质胰脏的这些特点越来越为特别是在，因而对于IA1期结膜胰脏唯结膜锥形切其所相当细心，一般决定摘除输卵管。

对于存留生子机能的原因，NCCN 2019提到结膜小受体质神经系统内分泌腺癌、胃型胰脏和恶特质腺瘤很强高危特质且数据不够，不破例在这些并不一定中所其所用存留生子机能的手练成，其他生理并不一定的结膜胰脏水肿唯存留生子机能手练成指征与结膜鳞腺癌相异。

既往研习练成研究推断出越来越早结膜胰脏的生殖受体质转回率将近为10%，因此结膜胰脏的水肿双侧生殖受体质要常规摘除。近年研习练成研究推断出同龄的越来越早结膜胰脏水肿生殖受体质转回危险因素所之外：FIGO日后行＞IB、水肿转回（LNM）、黏膜脉管间或受侵（LVSI）、大脑皮质上皮受侵、输卵管体受侵、宫正对面受侵等，因此对很强以上高危因素所的水肿其所细心重新的考虑唯存留生殖受体质的手练成。

2.越来越早结膜腺癌练成后的专门设计治疗法

越来越早结膜腺癌练成后制约生存率的高危因素所之外：水肿转回、宫正对面转回、切缘阳特质。越来越早结膜鳞腺癌练成后都会有水肿转回或宫正对面转回的水肿足量粘液皆照射+顺镍互联放治疗，都会有切缘阳特质的水肿足量腔内辐射线治疗法±粘液皆照射。

中所危因素所之外（NCCN 2015新的增Sedlis标准）：结膜大脑皮质上皮受侵、黏膜脉管间或受侵、原发较大（≥2cm），须足量辐射线治疗法±互联治疗。NCCN 2017提出了中所危因素所的四因素所模型，新的增了胰脏或腺鳞腺癌作为中所危因素所，之外：≥3cm，结膜皆1/3大脑皮质上皮受侵，黏膜脉管间或受侵，胰脏或腺鳞腺癌。研习练成研究说明了存在上述任何两个因素所，足量辐射线治疗法原则上有益。此皆还有研习练成研究回顾特质比对了1223例IA2-IIA结膜腺癌水肿，其中所溃疡间距切缘≤5mm死亡率将近为2%，辐射线治疗法可特别是在减少开刀率（12.5% vs 85.7%），并未辐射线治疗法水肿的开刀发生在练成后15个年底内。

3．大面积后期结膜腺癌（狭义IB3，IIA2）的治疗法

1）IB3、IIA2期结膜鳞腺癌的治疗法

对于IB3、IIA2期的结膜鳞腺癌水肿的治疗法，FIGO 2018破例值得一提的是粘液皆照射+含顺镍互联放治疗（在不够辐射线治疗法电子设备的海地区可新的专门设计治疗（NACT）后手练成，但NACT都会干扰练成后生理推断，同样仅用以研习练成研究或不够辐射线治疗法电子设备的海地区。）；NCCN 2019破例值得一提的是粘液皆照射+含顺镍互联放治疗+后收纳辐射线治疗法，也可以重新的考虑最常同类型输卵管结扎+粘液水肿；还有±腰椎正对面水肿频域或粘液皆照射+含顺镍互联放治疗+后收纳辐射线治疗法+专门设计同类型输卵管结扎。

2）IB3、IIA2期结膜胰脏的治疗法

对于IB3、IIA2期结膜胰脏水肿的治疗法，基本研习练成研究推断出直接手练成或互联放治疗后专门设计手练成的生存率或许优于互联放治疗，但仍须日后进一步研习练成研究。

4.大面积后期（具体来说，IIB-IVA）结膜腺癌的治疗法

1）IIB-IVA期结膜鳞腺癌的治疗法

对于IIB-IVA期的结膜鳞腺癌水肿的治疗法，FIGO 2018破例粘液皆照射+顺镍（每周40mg/m2，合共5-6个治疗）互联放治疗+后收纳辐射线治疗法；NCCN 2019破例影像研习评估后直接同期放治疗或摘除升高水肿后互联放治疗。

2）IIB-IVA期结膜胰脏的治疗法

对于IIB-IVA期的结膜胰脏水肿的治疗法，基本同结膜鳞腺癌，值得一提的是互联放治疗，多选顺镍周疗。研习练成研究证实对于IIB-IVA期的结膜胰脏水肿来说，互联放治疗较却是辐射线治疗法有一定优势，尤其是对IIIB期及第一组织研习分级G2、G3的水肿，能够降低5年死亡率。此皆也有研习练成研究推断出却是辐射线治疗法的结膜胰脏或腺鳞腺癌的OS＜同期结膜鳞腺癌，而寻常的是当采用以顺镍结合的互联放治疗解决方案治疗法时，结膜胰脏/腺鳞腺癌的（PFS/OS）≈同期结膜鳞腺癌，说明治疗的增敏特质对结膜胰脏/腺鳞腺癌越来越强。有针对胰脏辐射线治疗法的相对来说不敏感，可以通过降低辐射线剂量、用到三维空间体皆照射和三维空间腔内治疗法和后收纳辐射线治疗法来降低。

5.IVB期结膜腺癌的治疗法

1）IVB期结膜鳞腺癌的治疗法

对于发生腰椎正对面水肿和锁骨上水肿转回的IVB期结膜鳞腺癌水肿的治疗法，FIGO 2018破例互联放治疗，优于却是治疗（值得注意的确凿证据大力支持建立联系用到镍双而不是顺镍这两项用到，尽管有很小的。顺镍可与紫杉苯基、上同调替康、5-氟尿嘧啶、吉西他临海或长春瑞临海建立联系用到）；NCCN 2019破例多溃疡或不可摘除时采用治疗或者大力支持治疗法，溃疡可摘除时1）重新的考虑溃疡结扎+练成中所辐射线治疗法；2）互联放治疗；3）治疗。

2）IVB期结膜胰脏的治疗法

IVB期结膜胰脏的治疗法的治疗法这两项与鳞腺癌相异，以身体治疗和姑息特质辐射线治疗法为主。有研习练成研究说明了紫衫醇+特镍的TC解决方案有用率可达40%，也有研习练成研究破例吉西他临海+顺镍解决方案，他们并不认为此解决方案有用率亦很低。

6.膀胱腺癌结膜腺癌的治疗法

对于中所心特质开刀的结膜腺癌水肿的治疗法，FIGO 2018破例唯粘液廓清练成或辐射线治疗法；对于周围特质开刀的水肿予以治疗和适时大力支持治疗法；NCCN 2019破例对于大面积开刀，并未接纳过辐射线治疗法或开刀设于辐射线治疗法周边皆的水肿，重新的考虑手练成摘除+个体化皆照射±治疗±后收纳辐射线治疗法；对于先前接纳过辐射线治疗法的水肿，中所心特质开刀时唯粘液廓清练成±练成中所辐射线治疗法（IORT），认真地选项溃疡＜2cm的水肿唯最常输卵管摘除或后收纳辐射线治疗法；非中所心特质开刀时可重新的考虑个体化皆照射±治疗或溃疡摘除±IORT，或却是治疗。

三、针灸/机械人专门设计结膜腺癌根治练成的争论

一项划入了17项药理研习试制的Meta比对说明了，在治疗法越来越早结膜腺癌水肿的练成中所肾结石量、中风时间段、练成中所及练成后并发症上都，机械人专门设计根治特质输卵管结扎优于针灸和开腹，机械人可作为一种必要、有用的治疗法结膜腺癌的工具。也有研习练成研究并不认为针灸手练成可有用减少练成中所出血量，推动练成后恢复，变长中风时间段，练成后并发症出现概率低。而近期在新的英格兰月刊上发表的一项越来越早结膜腺癌患针灸/机械人专门设计根治特质输卵管结扎与开腹根治特质输卵管结扎的三期随机试制说明了，针灸根治特质输卵管结扎的开刀率很低，总体死亡率较好。新的版NCCN范本因此提出有适当将各有不同手练成工具的安全性和有益明确告知水肿，让水肿参与练成式的选项。并未来会始终只能多中所心合作进唯随机特质药理研习对照试制获得的大数据安同类型检查和针灸、机械人专门设计和开腹结膜腺癌根治练成的。

四、基因表达免疫治疗法

HPV预防性特质接种（铋，锑，九价）都已在华北地区东南亚并购，将近可预防性70%的结膜腺癌，治疗法特质接种也已离开III期药理研习试制。

贝伐抗生素，一种抗毛细血管生成类固醇，建立联系治疗对开刀和转回的结膜腺癌的死亡率有特别是在缓解，特镍、制剂和贝伐抗生素建立联系其所用是现有其所用较多的一种治疗法解决方案，但征状的死亡率也相其所降低，对于治疗法后病情依然进展的水肿，贝伐抗生素的建立联系治疗法并并未缓解水肿的总猎食时间段。而且对于低安全性水肿（很强非裔美国人、体能状态＞0，外扩散至粘液、接纳过辐射线治疗法增敏的治疗、初次病人到开刀少于1 年，这些高危因素所中所0-1个）建立联系解决方案并未获得明显的药理研习预见。其他抗毛细血管生成类固醇西地尼布、舒尼替尼、帕唑格尔、拉帕替尼并未缓解水肿猎食时间段，且征状死亡率高。

NCCN2019范本也破例帕姆抗生素可用以PD-L1阳特质或MSI-H/dMMR开刀转回结膜腺癌水肿的主干线治疗法，为这些水肿的治疗法带给了新的希望。

替西罗莫司，一种雷帕抗生素靶受体（mTOR）抑制剂，6个年底的疾病无进展死亡率将近28%。而且并未大于三级的征状发生。但水肿数较少，仍须日后进一步研习练成研究。

酪氨酸激酶受体抑制剂如尼妥虹抗生素、吉非替尼、厄洛替尼，建立联系治疗治疗法可作为一项必要且有用的治疗法后期结膜腺癌的解决方案，而西妥犹抗生素建立联系顺镍为主的互联放治疗的水肿并并未获得比接纳现代放治疗水肿极短的疾病无进展期。

维利帕林（一种多聚（ADP-嘌呤）聚合酶（PARP）抑制剂），WEE1 受体抑制剂建立联系上同调替康亦同镍治疗法后期结膜腺癌的药理研习试制正在进唯中所其它基因表达类固醇还在药理研习试制中所。

五、小结

结膜腺癌的治疗法还是要从预防性开始，注射HPV接种，每星期进唯结膜腺癌的筛查（之外TCT、HPV），继续做到早预防性，早病人，早治疗法。越来越早结膜腺癌治愈率很低，但后期及膀胱腺癌结膜腺癌的生存率仍不越来越胜一筹，基因表达免疫治疗法为我们提供了一个新的的出发点，仍只能并未来会继续决心为水肿带给越来越多的传道。

参考文献

1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018 No68(6):394-424.

2.陈万青,白居易,孙可欣, 等.2014年华北地区恶特质发病和死亡比对[J].YMCA月刊,2018,40(1):5-13.

3.Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. Cancer of the cervix uteri[J].Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.

4.NCCN Guidelines Version 1.2019 Cervical Cancer.

5. Ryu SY, Kim MH, Nam BH, Lee TS, Song ES, Park CY, Kim JW, Kim YB, Ryu HS, Park SY, Kim KT, Cho CH, Lee C, Kim SM, Kim BG, Bae DS, Kim YT, Nam JH.Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study. Br J Cancer. 2014 Jan 21;110(2):278-85.

6.Beitler JJ. Re: Estape et al.: Close vaginal margins as a prognostic factorafter radical hysterectomy. Gynecol Oncol.

7. NCCN Clinical Practice Guidelines in cervical Cancer (2019Version ).

8.宋丹,小孔善人,张同庆, 等.118例ⅡB～ⅣA期结膜胰脏却是辐射线治疗法与互联放治疗猎食情况及其生存率因素所比对[J].新的颖妇助产士月刊,2016,32(12):922-926.

9.Rose PG,Ja JJ,Whitney CW,et al.Locally advanced adenocarcinoma and adenosquamous carcinomas of the cervix compared to squamous cell carcinomas of the cervix in gynecologic oncology group trials of cisplatin-based chemoradiation.Gynecol Oncol.2014 No135(2):208-12.

10.Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study.J Clin Oncol. 2009;27:4649–4655.

11.Kitagawa R, Katsumata N, Ando M, Shimizu C, Fujiwara Y, Yoshikawa H, Satoh T,Nakanishi T, Ushijima K, Kamura T. A multi-institutional phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced or recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol. 2012 May;125(2):307-11.

12.Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon P, Chitapanarux I, Sukthomya V, Tonusin A.Cisplatin and gemcitabine in patients with metastatic cervical cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Jul;31(7):1057-62.

13. Kumar L, Harish P, Malik PS, Khurana S. Chemotherapy and targeted therapy inthe management of cervical cancer. Curr Probl Cancer. 2018 Mar -Apr;42(2):120-128.[ ] Tewari KS，Sill MW，Monk BJ，et al. Prospective validation of pooled prognostic factors in women with advanced cervical cancer treated with chemotherapy with/without Bevacizumab：NRG Oncology/GOG Study ［J］.Clin Cancer Res，2015，21(24)：5480-5487.

14. 张谷裕,朱逸慜,张震宇,等.大面积后期结膜腺癌基因表达治疗法的现况和并未来会[J].华北地区新的颖外科与助产士月刊,2018,34(11):1216-1220.

15.Tinker AV,Ellard S,Welch S,et al. Phase II study of temsirolimus (CCI-779) in women with recurrent, unresectable, locally advanced or metastatic carcinoma of the cervix. A trial of the NCIC Clinical Trials Group (NCIC CTG IND 199). Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):269-74.

16.Marquina G, Manzano A, Casado A. Targeted Agents in Cervical Cancer: BeyondBevacizumab. Curr Oncol Rep. 2018 Apr 2;20(5):40.

小孔善人，男，51岁，研习助手，医务人员，首都医科大研习客座教授，助手生讲师。现为首都医科大研习附属北京妇产医院妇瘤科副所长，兼任华北地区妇幼保健协都会妇瘤专业的委员都会副所长委员，YMCA医研习月刊无线电常务理事、YMCA妇助产士月刊等月刊常务理事，华北地区抗腺癌协都会外科专业的委员都会常委，YMCA医研习都会分都会外科第一组委员，同类型国后收纳治疗法协作第一组委员，北京医研习都会外科分都会委员及北京市抗腺癌理事长等一职。主要投身结膜腺癌、输卵管内膜腺癌等外科恶特质的药理研习外科和科研工作，承担各地区自然科研习收益、北京市科委前沿困难重重等课题。